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治疗痤疮研究及学术思想概述

  南通皮肤病医院皮肤病专家介绍说目的 探讨老年乳腺癌患者改良根治术后皮瓣坏死和皮下积液的发生原因及处理方法。方法 对173例行乳腺癌改良根治术的老年患者随机分为术后早期除去加压包扎组和术后持续加压包扎组,并对皮瓣坏死和皮下积液情况进行回顾性分析。结果 术后早期除去加压包扎组的42例患者中没有发生皮瓣坏死的病例,有2例出现皮下积液;术后持续加压包扎组的131例患者发生皮瓣坏死7例,皮下积液36例。经适当处理及治疗后均在短期内治愈。结论 通过合理的术前评估和正确的术中术后操作可以降低老年乳腺癌患者术后皮瓣坏死和皮下积液的发生率,同时积极的术后治疗可以短期内取得良好疗效。
 
  皮瓣坏死和皮下积液是乳腺癌改良根治术后近期常见的并发症,在老年乳腺癌患者中发生率更高〔1〕,给病人带来很大的心理负担,同时皮瓣的延期愈合也造成了后续治疗的延误。临床常规的做法为术后给予手术区持续加压包扎,而我科于近年开始尝试术后早期除去加压包扎,发现皮瓣坏死和皮下积液发生率明显减少,现报道如下。
 
  方法  将173例乳腺癌患者随机分为术后早期除去加压包扎组和术后持续加压包扎组。术后早期除去加压包扎组42例,在术后第二或第三天开始除去加压包扎胸带,同时引流管连接负压吸引装置。术后持续加压包扎组131例,仍然给予持续加压包扎1~2 w,同时引流管负压吸引。对于已出现皮瓣坏死但程度较轻、面积较小的切口,换药后多可自行修复;而皮瓣坏死较重、面积较大、皮肤呈暗红色甚至紫黑色的患者切口则需每日换药清创,75%酒精湿敷,局部结痂处需用无菌剪刀及时清除。对于皮下积液量在20 ml以下、大部分皮瓣已经愈合、积液无法自引流管排出的,经局部穿刺及加压包扎,多可在1 w左右治愈;如果积液量较大超过20 ml,则需每日行局部穿刺1次至2次,如果连续3 d积液量均达到50 ml时则需行低位切开引流,并可放置胶皮条引流,每日更换敷料1~2次。

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  结果
 
  术后早期除去加压包扎组没有发生皮瓣坏死的病例,仅有2例出现皮下积液,发生率为4.8%。而术后持续加压包扎组患者发生皮瓣坏死7例,发生率5.34%;皮下积液36例,发生率为27.48%。术后早期除去加压包扎后皮瓣坏死、皮下积液发生率明显低于持续加压包扎组(P<0.01)。经局部处理后所有皮瓣坏死的切口均在30 d内愈合,无需行植皮手术处理。皮下积液的患者均在40 d内痊愈。
 
  讨论
 
  3.1 皮瓣坏死  皮瓣坏死多发生于切缘及局部皮瓣过薄、血运差的部位。在7例出现术后皮瓣坏死的患者中,1例患者是由于皮肤对敷料过敏,加之为高龄糖尿病患者而发生皮瓣坏死。皮瓣坏死的发生可能与皮瓣过薄、切口张力过大、局部加压包扎过紧及患者全身状况等有关,分析其原因均为局部皮瓣血运不良所致。因此,为尽量避免发生皮瓣坏死我们应做到术前充分估计病情,合理设计手术方案,根据肿瘤部位正确选择切口方向。一般情况下胸壁横向切口较能减缓皮瓣张力〔2〕,在术前设定皮肤切除范围时,应以双掌提起乳腺后,掌缘能够对合为准;术中需动作轻柔,使用电刀时应尽量避免局部创面长时间电凝,研究表明术中应用电刀分离皮瓣产生的术后并发症如皮瓣坏死的机率明显高于手术刀分离〔3〕。切口缝合时如张力过大,可适当扩大皮瓣游离范围以减轻皮肤张力,并行减张缝合;术后包扎切口时压力应均匀一致,术后第一天应及时换药了解皮瓣血运情况,换药时切忌动作粗暴。一旦发生皮瓣坏死则需增加换药次数,局部酒精湿敷,解除加压包扎避免进一步造成坏死部位血运不良,也可同时给予理疗以促进切口愈合,如皮瓣坏死面积较大,积极处理后效果仍不显著者则需早期行切痂植皮术。
 
  3.2 皮下积液  皮下积液多发生于腋窝、腹直肌上缘或胸骨剑突附近。皮下积液的原因主要有术中血管结扎止血不牢,过多使用电刀或结扎过少。根据Nadkarni〔4〕的研究,在术中使用剪刀剥离和缝扎止血的方法出现术后皮下积液的机率低于使用电刀;术中皮瓣分离不均,脂肪层过厚易导致脂肪液化。对于老年且较肥胖的患者在接近术野四周边缘时可使皮瓣稍微加厚,以防止由于脂肪层忽然中断而出现的锁骨下、腹直肌上缘或胸骨旁的皮下积液;较粗的淋巴管离断后应结扎,如果术后引流液为乳糜样多为淋巴液渗漏,通常引流量较大并会持续数日,此时应延长引流管留置时间,大部分较小的淋巴管多能自行闭合黏连。术后换药不及时易形成皮下积液,一般情况下我们提倡术后第一天即打开加压包扎,观察引流液颜色判断有无活动性出血,用纱布卷将整个手术创面的积血积液自引流管擀出,术后第二天换药再将局部积存的液体擀出,以后隔日换药了解创面情况。引流管是术后观察病情变化的极重要的指标,引流管不通畅、扭曲、折叠或引流管置入部位不当均可使得切口内液体无法正常排出形成皮下积液。拔管时间不当也可造成皮下积液,通常引流管应在术后7~10 d,且连续2 d引流量少于15 ml 后方可拔除,而国内文献普遍认为24 h引流量少于20 ml即可拔管。如引流量较多时引流管也可延长留置时间,最长可达1个月,一般如果术后2 w积液量仍较大无法拔管时需将管口向外移出稍许,以防长时间留置造成引流管与组织黏连不易拔除;另外Jain〔5〕等观察证实应用纤维蛋白黏合剂能够降低皮下积液的发生率;术前应用新辅助化疗的患者发生术后皮下积液的机率较低〔6〕。

 
  3.3 新方法防治皮瓣坏死和皮下积液  解除加压包扎后皮瓣坏死、皮下积液发生率较低的原因为避免了压力不均造成的局部液体存留,保证了创面的良好血运,通畅的负压吸引也使得液体可以顺利的流至引流袋中。尤其对于老年患者,皮瓣血运相对较差,且多伴有肥胖、高血压、糖尿病等并发症,加压包扎的解除更有利于创面的早期愈合。在解除加压包扎的最初几天需密切观察皮瓣情况,如有皮下积液及时给予擀压、穿刺,也可隔日间断加压包扎,使皮瓣与胸壁在短时间内黏连。
 
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